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内窥镜下腰椎间盘髓核摘除术后复发危险因素的研究进展

发布时间:2020-11-28 20:02 作者:北京快乐8

  腰椎间盘突出症的发病率呈现上升趋势,为3.7%~5.1%,有0.5%~1%的患者需手术治疗,其不仅耗费了巨大的医疗资源,而且会导致较高的致残率与误工率。自Yeung提出YESS和Hoogland提出TESSYS以来,内窥镜下腰椎间盘髓核摘除术(PELD)逐渐兴起,其不仅能取得和传统手术相同的效果,而且具有术中出血少、并发症发生率低、术后患者疼痛轻、恢复快、住院时间短、早期治疗效果优于传统术式等优点。但是,PELD术后复发是医患双方不得不面对的问题,其复发率约为3.6%。目前多数学者认可的复发定义为:术后经历6个月的“无痛期”,同一手术节段的残留椎间盘组织于首次手术侧或对侧再次突出压迫神经,从而引起相应临床症状。值得注意的是应将术后复发与术中压迫物摘除不彻底区分开,前者指在除外麻醉、术中用药等影响后,术后症状消失,经历无痛期后,症状再次出现;而后者指术后症状持续不缓解或持续缓解不充分,经激素、脱水等治疗后,症状仍不缓解,MRI检查提示椎间盘等压迫神经根的组织残留。虽然与传统开放手术相比,PELD术后复发的翻修更易进行,但首次治疗过程所致的瘢痕组织使得翻修手术仍具有挑战性。因此,了解其术后复发的危险因素,医生可以从术前宣教、术中探查、术后管理等方面采取有效的措施预防术后复发。笔者就PELD术后复发的危险因素及有潜在研究价值的危险因素进行综述。

  PELD手术的学习曲线较陡,术者早期手术例数较少会导致更高的复发率。有研究表明,术者累计PELD手术例数小于200例与复发相关。内窥镜下手术要求术者熟悉侧后路椎间孔区域的解剖知识并具备熟练的经皮穿刺技术和丰富的立体空间想象、方位判断能力。当初学者对局部解剖了解不够深入时,容易犯两种错误:其一,工作管道旁开角度过大,在此种情况下,工作管道被放置在关节突关节的侧面,镜下视野的解剖结构如关节囊、肌肉、韧带等不易与黄韧带区分;其二,工作管道的旁开距离过小,在此种情况下,棘间韧带及棘上韧带不易与黄韧带区分,可能会导致医源性损伤。不论以上两种情形中的哪一种都不是最佳的工作通道,在一定程度上会影响术者的操作。

  Wang等通过研究椎板间入路内窥镜下手术的学习曲线发现,随着手术例数的积累,术者单台手术时长会显著性缩短,这与术者对局部解剖的逐渐熟悉与对椎管内的手术操作逐渐熟练有关。同时术中出血会影响手术视野,从而影响手术进行,甚至导致损伤正常组织结构,如纤维环。术者在早期实施手术过程中,因对镜下的解剖结构辨认不清或因出血导致的视野不清,可能会使破损的纤维环产生更大的破口,致使日后椎间盘再次突出导致复发。另外手术过程中充分的减压,不仅需要摘除压迫神经根的髓核组织,而且需要去除增生肥厚的椎管内组织,如此才能使神经根及脊髓获得相对宽裕的周围空间。但是经验不足的术者可能会忽视后者,致使当椎间盘再次轻微突出时,患者即出现复发症状。Ahn等在术者经验与硬膜囊横截面积手术前后变化程度的相关性研究中发现,随着术者手术例数的积累,硬膜囊手术前后面积的变化存在显著性变化,即术者经验越丰富,椎管内减压效果越好,当椎间盘再次突出时,症状越不易出现。因此,为了降低术后复发率,应当对术者进行系统的培训,并为初学者安排典型且简单的腰椎间盘突出症患者,以逐步积累经验。

  年龄和病程年龄是复发的影响因素之一,年龄<40岁的患者预后更佳,而年龄>50岁的患者更容易出现PELD术后复发。可能的原因如下:①椎间盘退变随着年龄增加不断进展且不可逆,年龄越大,髓核含水量越少、椎间盘的生物力学性能亦明显降低,即使首次手术充分减压后,退变严重的椎间盘日后再次突出导致复发的风险也较大;②当年龄达到50岁以后,不仅椎间盘退变明显,亦多伴有椎间关节增生、椎管狭窄、神经根粘连等改变,PELD通过工作管道进行髓核摘除及神经根减压,当以上病变严重时,不论是工作管道的放置还是通过工作管道的减压操作,难度都会增加,在此种情况下,工作管道角度及位置的偏移会导致减压不充分,而操作难度的增加有可能使破损的纤维环产生更大的破口,致使术后椎间盘再次突出,导致复发;③年老患者术后恢复慢,纤维环修复不完全,更容易导致再次突出;④年老患者在术前或术中往往不能很好地表达自己的感受,在一定程度上会影响手术的效果。腰椎间盘突出症的病程也和预后相关,病程较长者术后往往需要更久的时间来恢复原有功能。患者病程超过12个月,术后的恢复效果倾向于不理想。有研究证实,腰椎间盘突出症病程越长,术后恢复时间越长、恢复效果越差,因此对症状严重需要通过手术治疗的腰椎间盘突出症患者,推荐在6个月内进行手术。现有证据表明早期手术介入(6个月~1年)患者术后康复更快,长期神经功能预后更好。高龄和病程较长者,其身体机能均有一定程度的退变现象,病灶周围血管吻合网减少,术后组织修复能力较差,恢复能力明显减弱,因而术后在轻微应力作用下即可能再次突出导致复发。

  吸烟史Yao等发现无吸烟史与PELD术后的复发显著相关,即吸烟是保护性因素。但是Yaman等在研究多种类型手术的术后复发危险因素时却发现吸烟是复发的显著危险因素。认为吸烟史是PELD术后复发的危险因素可能与如下因素相关:①许多实验研究证实,香烟的主要成分尼古丁会引起血管收缩,减少椎间盘周围血流量从而加速椎间盘退化,退变严重的椎间盘髓核含水量少,同时椎间盘的生物力学性能明显降低,日后再次突出导致复发的风险相对较高;②吸烟会导致纤维环氧化并影响其营养供应,进而影响纤维环的愈合,PELD技术的关键是摘除突出的髓核,而摘除后是否复发的关键则在于有无髓核再次突出,若PELD术后纤维环正常愈合,则可有效预防髓核再次突出;③长期吸烟所致的慢性咳嗽,会使椎间盘内压增高,也可能是导致复发的一个原因。吸烟对于PELD术后复发的影响仍然需要更加深入严谨的研究。

  体重体重是PELD术后复发的影响因素,肥胖[体重指数(BMI)28kg/m2]会更倾向于导致PELD术后复发。同时有研究表明,BMI>25kg/m2会显著升高复发率。Yaman等研究了腰椎间盘突出症术后复发的危险因素,同样证实BMI对复发有显著性影响。椎间盘总厚度约为脊柱全长的20%~25%,具有连接、稳定、增加活动度和缓冲震荡的弹性垫作用,而肥胖或者超重可能会使其缓冲震荡时受到损伤。Mundt等的研究表明,对于接受过手术的椎间盘而言,不论是单次高能量创伤,还是多次重复低能量负荷所致的累积效应,都会导致椎间盘再次突出。在相同体位姿势下,椎间盘受力与体重成正比,随着体重增加,椎间盘受力也相应增加,当承重超出自身缓冲作用的承受范围时,椎间盘即再次突出压迫神经,进而导致复发。因此围手术期应积极管理患者体重。

  发病节段PELD术后复发还与首次发病节段有关。Kim等在研究PELD术后复发危险因素时纳入42例复发患者,中L4/5节段31例,L5/S1节段9例,其余节段2例,虽然其无法说明不同节段的术后复发具有统计学差异,但是就不同发病节段对复发的影响而言具有提示意义。与腰椎其他节段相比,L4/5有最大的椎间盘体积,且存在统计学差异,即使首次手术减压效果满意,位于正常位置的体积仍较大的椎间盘在日后的活动过程中也有可能再次突出压迫神经导致复发;而且与L5/S1节段相比L4/5具有相对高的活动度,术后患者在进行早期负重训练时局部较大的活动度可能会导致局部的不稳定性,椎间盘受力也相应增加,当承重超出自身承受范围时,椎间盘即再次突出压迫神经,这可能会导致L4/5更容易出现复发。与Kim等的研究不同,一项研究内窥镜下髓核摘除术后复发的Meta分析中,L4/5复发率为2.7%,L5/S1的复发率为3.1%,L5/S1具有更高的复发率,这可能与L5/S1节段的髂嵴高、椎间孔小、病理改变复杂或横突肥大等解剖学因素导致L5/S1节段经椎间孔入路手术的难度较大有关。另外,Wu等研究L4/5和L5/S1两个节段经椎间孔入路内窥镜下手术的学习曲线节段相比,具有以上解剖学特征的L5/S1节段的学习曲线更陡,对术者而言更难掌握。因此,有关发病节段对于复发的影响仍需更深入的研究。

  术前影像学参数术前影像学参数比如椎间盘高度指数(DHI)、矢状面活动度(sROM)、终板Modic改变也与术后复发有关。分别由上位椎体和下位椎体的两条对角线确定两者的中点,通过两个中点画一条直线,直线在椎间盘形成的高度是a,在上位椎体形成的高度是A,则DHI=a/A。矢状面活动度(sROM)是指当脊柱极度前屈和向后极度拉伸时,脊柱所运动的最大角度。有研究表明,DHI与sROM是髓核摘除术后复发的显著预测因素。PELD在摘除破裂髓核的过程中可能会影响脊柱的稳定性,因此脊柱稳定性良好是行PELD的首要条件。相比于塌陷的椎间盘,高度较高的椎间盘更具有潜在的不稳定性,而当椎间盘高度减少50%时,较前相比其稳定性增加。DHI相对大的椎间盘,术后其稳定性可能进一步降低,因此其术后进行体力活动时更容易突出,导致复发。因此,通过术前计算DHI和sROM可以推测患者术后复发的可能性。终板Modic改变是椎体终板骨软骨炎,以腰椎最为多见,是一种发生于软骨的无菌性炎症,也是腰椎退变的一种特征表现。Karchevsky等的研究发现Modic炎症的发生率为58%(58/100),且其与年龄有显著相关性,这可能与随年龄进展的椎间结构退变相关。终板Modic改变是PELD术后复发的危险因素,这可能与Modic终板改变提示腰椎局部结构不稳定有关,腰椎局部结构的不稳定,日后再次突出的风险增加,复发的可能性也增加。其原因可能与如下几点有关:①终板Modic改变提示椎间盘存在的慢性炎症及自身免疫反应,以上两者会导致局部纤维及肉芽组织形成,这种慢性炎症进展,可能会在首次手术后再次导致腰背痛。②局部炎症的变化也会影响术后纤维环的修复,纤维环修复受限,髓核组织则更容易突出,进而出现症状复发。

  Modic等将终板Modic改变分为3型:Ⅰ型为T1W1低信号、T2W1高信号,反映软骨椎板裂隙形成和软骨下纤维组织生成,提示病变处于活动期;Ⅱ型为T1W1高信号、T2W1略高信号,是邻近椎体内的脂肪浸润的过程,病变处于稳定期;Ⅲ型为T1W1、T2W1均为低信号,是临近椎体的纤维化和钙化,提示病变进入痊愈期。目前关于终板Modic改变不同分型与PELD术后复发的关系鲜有报道,仍需要进一步的研究。

  关节松弛症(GJL)GJL被证明与LDH发病有显著相关性,关节松弛增加了关节的活动度,可导致颈肩痛及腰背痛,而且会加速脊柱关节及椎间盘的退变,从而导致LDH的发病。PELD术后的患者,持续的关节松弛所致关节活动度增大,可能会导致LDH再次复发。关节松弛程度可以通过Beighton评分评估进行量化。

  椎旁肌容积椎旁肌包括促使腰椎前凸的腰大肌和由多裂肌和竖脊肌组成的腰背伸肌,其中竖脊肌又由髂肋肌、最长肌和棘肌组成。Panjabi提出支配脊柱运动的“三亚系模型”:主动亚系、被动亚系和神经支配亚系,其中主动亚系是指稳定脊柱的肌肉群,当脊柱处于各种运动状态时,作为主动亚系主要组成部分的椎旁肌对于维持腰椎的稳定性起到了重要作用。Kang等研究发现,小面积的腰大肌和竖脊肌更容易导致腰背痛。因此当椎旁肌因为各种原因退化萎缩时,会使腰椎的稳定性降低,进而更容易发生腰椎间盘突出。虽然PELD术后椎旁肌的萎缩及脂肪浸润现象明显较开放手术减轻,但对椎旁肌仍有影响,多裂肌萎缩率仍达19%。而椎旁肌的脂肪浸润程度与腰椎间盘突出症具有显著相关性。因此,患者的椎旁肌容积可能也是影响术后复发的关键因素。

  如上所述,术者的经验和患者的病程、吸烟史、体重、发病节段、术前影像学参数等是PELD术后复发的影响因素。关节松弛症、椎旁肌容积和终板Modic改变不同分型是仍有潜在研究价值的影响因素。对目前已经明确的PELD术后复发的危险因素如患者年龄、病程、终板Modic改变等医生和患者无法改变的既定因素,可以利用其评估患者预后并制定个性化治疗方案;对于可控因素,如术者经验、患者的体重和吸烟史等,可以通过对术者进行充足的训练、术前开展健康宣教、术后指导患者进行安全可靠的康复训练来降低PELD术后的复发率;对于潜在的与尚无统一结论的危险因素则需要更深一步研究。


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